Questionnaire préalable au contrôle médical d'aptitude à la conduite

Arrêté du 28 mars 2022 fixant la liste des affectations médicales incompatibles ou compatibles avec ou sans aménagements ou restrictions pour l'obtention, le renouvellement ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée

Vous êtes invité(e) à remplir loyalement ce document avant votre visite et à le remettre en mains propres au(x) médecin(s) agréé(s) après l'avoir complété et signé. Il est couvert par le secret médical.

1 – État civil

Adresse

2 – Votre ou vos permis de conduire

Catégorie(s) de permis déjà détenue(s) :

Restriction(s) d'usage ou aménagements
3 – Motif de votre visite

Motif de la demande d'avis médical :

Catégorie(s) de permis sur lesquelles porte l'avis médical

Activité(s) professionnelle(s) exercée(s)

Suis‑je déjà venu(e) à une précédente visite médicale d'aptitude à la conduite ?
4 – Vos pathologies spécifiques
Êtes-vous atteint(e) d'une maladie cardiaque ?
Êtes-vous porteur d'un stimulateur ou d'un défibrillateur cardiaque ?
Avez-vous subi une intervention du coeur ?
Avez-vous des problèmes de vue (baisse d'acuité visuelle, glaucome, cataracte ou autre pathologie...) ?
Portez-vous des lentilles ou des lunettes ?
Êtes-vous atteint(e) de la perte de la vision d'un oeil ?
Avez-vous des problèmes d'audition ?
Avez-vous des troubles de l'équilibre ou des vertiges ?
Avez-vous déjà fait des crises d'épilespsie ?
Avez-vous déjà été victime d'un accident vasculaire cérébral ou d'un traumatisme crânien avec des conséquences : maux de tête, vertiges, paralysies, troubles de la mémoire ou autres ?
Utilisez-vous des appareils respiratoires notamment la nuit ? (Oxygène, masque pour la nuit ...)
Vous arrive-t-il de vous endormir (même très peu de temps) à table, au cours d'une réunion ou au volant ou dans d'autres circonstances non appropriées ?
Êtes-vous soigné(e) pour le diabète ?
5 – Informations sur votre état de santé général
Êtes-vous suivi(e) régulièrement par un médecin traitant ?
Avez-vous été hospitalisé(e) et / ou opéré(e) au cours des cinq dernières années ?
Consommez-vous, même occasionnellement des drogues illicites (cannabis, ectasy, héroïne, cocaïne ou autres) ?
À quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons qui contiennent de l'alcool ? (vin ou bière ou cidre ou apéritif ou liqueur)
Avez-vous rencontré des difficultées particulières en conduisant et pourquoi ? (Accrochage ou accident au cours des cinq dernières années, problèmes pour lire les panneaux, difficulté d'apprécier les vitesses ou les distances, à conduire la nuit) ?
Prenez-vous des médicaments régulièrement ?
Avez-vous d'autres problèmes de santé que vous souhaiteriez signaler ?
6 – Signature et validation
Signature

En apposant ma signature, je déclare sur l'honneur l'exactitude des informations fournies et accepte de me soumettre à l'examen médical d'aptitude à la conduite.